תחומי עיסוק

הסיבות להפלות מגוונת וכוללות התפתחות לא תקינה של העובר, מסיבה גנטית או אחרת, מחלה אימהית (כדוגמת סכרת לא מאוזנת, ומחלות מערכת החיסון ועוד), מבנה אנטומי שונה של הרחם (בעיקר מחיצה רחמית), נטיה לקרישיות יתר וסיבות נוספות.
ברובם המכריע של המיקרים, גם לאחר 2 ואפילו 3 הפלות רצופות יש סכוי גבוה ללידה של תינוק בהריון הבא.

סוגי הפלה

מצב בו נפלט כל תוכן ההריון והרחם ריק. כלומר תהליך ההפלה הסתיים. במצב זה האישה חווה דמום, לעיתים עם קרישי דם וכאבים המזכירים כאבי וסת. בבדיקה ניתן לראות באולטרסאונד קו רירית רחם דק וחלל רחם ריק מתוכן.
במצב זה יש לוודא ירידה של רמת הורמון ההריון ( BETA HCG ) כדי לשלול מצבים נדירים של הריון חוץ רחמי.
אין צורך להמתין על מנת לנסות להכנס פעם נוספת להריון. יש לזכור ליטול חומצה פולית.

מצב בו נפלט רק חלק מתוכן ההריון. האישה חווה דמום וכאבים המזכירים וסת, צואר הרחם פתוח ויתכן שעדיין נמשך דמום ובבדיקת אולטרסאונד ניתן לזהות חלקי הריון בחלל הרחם. במצב זה יש לרוקן את תוכן הרחם על מנת למנוע שארית הריון בחלל הרחם ולעצור את הדמום. ניתן לבצע זאת בעזרת תרופה (CYTOTEC) הגורמת לכווץ חזק של הרחם ולפליטת תוכן ההריון, יחד עם זאת יש לזכור שבחלק מהמיקרים יישאר תוכן ברחם היכול לגרום לבעיות ארוכות טווח ועל כן יש צורך במעקב רפואי של מספר ימים ושבועות.

האפשרות השניה היא בצוע גרידה של חלל הרחם ובה מרוקנים את חלל הרחם מתוכן הריוני. פעולה זו המתבצעת בדרך כלל בהרדמה הינה פעולה קצרה. לאחר התאוששות של מספר שעות האישה יכולה לחזור לשגרת חייה.

מצב בו באולטרסאונד לא נצפה דופק בעובר במהלך השליש הראשון של ההריון. ברוב המיקרים האישה אינה חשה במשהו שונה ולעיתים מדווחת על שפור בתחושת הבחילות והעלמות התחושות הקשורות בהריון.

במצב זה יש 3 אופציות, האחת והפחות רצויה היא לא לעשות שום דבר. בסופו של דבר תיקרה הפלה, לעיתים שלמה ולעיתים בלתי שלמה- שתחייב התערבות. מעבר לתחושה הלא נעימה של נוכחות הריון לא תקין ברחם, ישנם סבוכים נדירים הקשורים בהישארות רקמת ההריון המתה ברחם זמן רב.

האופציה השניה היא טיפול תרופתי. טיפול תרופתי בציטוטק אפשרי ובעיקר כאשר ההריון צעיר יחסית (שבוע 7), יחד עם זאת טיפול זה כרוך בכאבים בשל התכווצויות חזקות של הרחם ודמומים. כמוכן יש לזכור שכ 20% ואולי יותר תאלצנה לעבור בסופו של דבר גרידה כדי לרוקן באופן סופי שאריות הריון שנשארו ברחם. אם האישה בחרה בטיפול תרופתי, יש להקפיד על מעקב צמוד למשך מספר שבועות כדי לוודא שכל תוכן ההריון נפלט.

האופציה השלישית היא גרידת הרחם בדרך כלל בהרדמה. קודם כל יש להרחיב מעט את צואר הרחם ואז מרוקנים את חלל הרחם בעזרת ואקום ובסופו של דבר בגרידה עדינה של קירות הרחם על מנת לוודא שלא נשארו שאריות הריון בחלל הרחם. הסבוכים הכרוכים בפעולה הם נמוכים מאוד וכוללים בין היתר דמום, זהום, השארות רקמת הריון ברחם ונקוב קיר הרחם.
פעולה זו מבוצעת בבית חולים ציבורי או פרטי על ידי רופא נשים מיומן ונחשבת לבטוחה.

מצבים עובריים כוללים שבוע הריון מתקדם (שבוע 41-42 להריון), עובר קטן שאינו מתפתח כראוי ברחם, עובר לאם סכרתית ועוד.

כאשר ההערכה הרפואית היא שיש עדיפות לסיום ההריון, יומלץ על השראת לידה אלא אם כן מדובר בדחיפות רבה או באי יכולת ללידה רגילה, ואז יומלץ בדרך כלל על סיום ההריון בניתוח קיסרי.

השראת לידה ניתן לבצע באמצעים מכניים כגון החדרת בלון לאזור צואר הרחם, פעולה פשוטה לבצוע הכרוכה בבדיקה גניקולוגית, או באמצעים תרופתיים. במצבים מסוימים עושים שמוש בפיטוצין הגורם להתכווצויות רחמיות, כמו כן ניתן להשתמש בתכשיר הנקרא פרוסטגלנדין בצורת טבליה או ג'ל המוחדר לנרתיק. לאחרונה החלו להשתמש במקומות מסוימים גם בטבליות של ציטוטק שגם הוא גורם להתכוצויות רחמיות. לעיתים השראת לידה כרוכה בתהליך לידה ארוך יותר, ויתכן גם בשעור גבוה יותר של ניתוחים קיסריים בהשוואה לאוכלוסיה הכללית.

כיום מוכרות שתי טכניקות מכשירניות לעזרה בזמן לידה, מלקחיים ושולפן ריק (ואקום). השמוש בטכניקות אלה נועד למיקרים בהם יש צורך לילוד העובר באופן מהיר או כאשר יש קושי לאישה ללחוץ בשלב הסופי של הלידה. במצבים אלה ניתן אמנם גם לבצע ניתוח קיסרי אך בשל העובדה שמדובר בראש עובר המבוסס עמוק בתוך האגן שעור הסבוכים בניתוח קיסרי שכזה גבוהים יחסית. יתרה מכך, לעיתים יש לבצע ילוד מהיר ככל האפשר ואז, בדרך כלל העברה לניתוח קיסרי תיגזול זמן רב יותר בהשוואה לילוד מכשירני בחדר לידה.

מלקחיים כשמם כן הם. זוג כפות מתכת המוחדרות לתעלת הלידה כאשר ראש העובר נמצא נמוך באגן, ובעזרת כפות אלה מתבצעת משיכה של הראש וילוד העובר. למלקחיים סבוכים אימהיים הכוללים בעיקר קרעים באזור הנרתיק ודמומים וכן לעיתים נדירות נזק לגולגולת הילוד. כיום השמוש במלקחיים נעשה פחות ופחות נפוץ וישנם מרכזים רפואיים גדולים שהוציאו משמוש לחלוטין.

שולפן ריק הינו מכשיר היוצר תת לחץ (ואקום) בעזרת כובעון המוצמד לראש העובר ובעזרתו מתבצעת משיכה של ראש העובר כאשר הוא נמוך באגן. השמוש בשולפן ריק נפוץ יותר ממלקחיים. אמנם גם בלידה בעזרת שולפן ריק ישנה שכיחות רבה יותר של קרעים ודמומים מהנרתיק, אך זו פחותה בהשוואה למלקחיים.

ניתוח קיסרי מהווה כיום את אחד הניתוחים השכיחים ביותר בעולם הרפואה המודרנית.

במהלך הניתוח מבצעים חתך, בד'כ רוחבי בבטן תחתונה ודרכו פותחים את הרחם ומיילדים את העובר. בהמשך, כמובן תופרים את הרחם וכך נשארת צלקת רוחבית בעור.

ניתוח קיסרי מבוצע בד'כ בנשים בהן יש סכון, אימהי או עוברי, לבצוע לידה רגילה. למשל- כאשר לאישה יש אגן צר ומעוות או כאשר העובר גדול מאוד, לידה רגילה לא מתאפשרת כיוון שהעובר לא יוכל לעבור בתעלת הלידה.

מיקרים אחרים בהם מבוצע ניתוח קיסרי הם מצבים בהם יש צורך מיידי בילוד האישה בשל מצבה (רעלת הריון קשה, דמום מסיבי ועוד) או מצב העובר (מצוקת עובר, מצג עכוז).

בחמישים השנים האחרונות שעור הסבוכים, תחלואה ותמותה כתוצאה מניתוח קיסרי ירדה בצורה דרמטית מאוד וכיום ניתוח זה נחשב בדרך כלל לניתוח בטוח עם שעור סבוכים נמוך יחסית (אך לא אפסי!!!)

במיקרים בהם האישה עברה בעבר יותר מניתוח קיסרי אחד, ממליצים על ניתוח קיסרי חוזר יחד עם זאת יש לזכור שככל שמספר הניתוחים עולה, גם הסכון לאישה ולעובר עולים.

סכוני הניתוח הקיסרי כוללים דמום, זהום, התאוששות איטית יותר בהשוואה ללידה רגילה. במצבים נדירים ובעיקר בניתוחים קסריים חוזרים-יש סכון לפגיעה באיברים סמוכים כגון דרכי שתן ומעיים, בניתוחים חוזרים רבים יש לעיתים גם השרשה לא תקינה של השליה היכולה להביא לשליה נעוצה. מצב זה גורם לדמומים במהלך הניתוח שיצריך טיפולים שונים עד כדי כריתת רחם במצבים נדירים.

ככלל, שעור הסבוכים האימהיים והעובריים בניתוח קיסרי אלקטיבי (מוזמן ומתוכנן מראש) נמוך יותר בצורה משמעותית מניתוחים קיסריים דחופים שמבוצעים בשל בעיה פתאומית שנוצרה במהלך ההריון או תוך כדי מהלך הלידה.
כיום, ישנן נשים המבקשות להינתח ללא סיבה רפואית. הסיבות לבקשתן מגוונות, אך יש לזכור שבניתוח קיסרי הסיכון לאם גבוה יותר בהשוואה ללידה רגילה, יתרה מכך, לאחרונה מצטברים נתונים המעידים על כך שגם לילוד- ניתוח קיסרי אלקטיבי טומן בחובו סיכונים שונים כגון בעיות נשימה לאחר הלידה וצורך באישפוז והשגחה בטיפול נמרץ ילודים בשכיחות מעט גבוהה יותר בהשוואה ללידה רגילה.

שינויים ניכרים אלה אירעו בעיקרם בעזרת ליווי רפואי צמוד של מהלך ההריון וכמובן ליוווי מקצועי ושמירה על סטנדרטים בסיסיים במהלך הלידה הכוללים בין היתר שמירה על הגיינה, טיפול מהיר בדימומים וניטור העובר במהלך הלידה וטיפול נאות בתינוק עם היוולדו.

עם השיפור במצב היולדות והתינוקות הביאה איתה הקידמה הרפואית גם אפשרויות שונות לשליטה בכאב מהלך הלידה. כאב הלידה מוזכר במקורות ומאז ומתמיד נחשב לאחד מהתהליכים הכואבים ביותר במהלך חיי האישה. על מנת להקל במעט על כאבים אלה הוכנסו לשימוש במשך השנים תרופות משככות כאבים חלקן נרקוטיות, גז צחוק וכמובן אילחוש אפידורלי המאפשר שליטה בגוף תוך אילחוש אזורי של אזור החלציים. תהליך תרבותי נוסף, אופייני לחלק ממדינות המערב כמו גם ישראל הוא "חזרה לטיבעי". בארץ, ברוב בתי החולים בהם מתקיימות לידות מאפשרים לנשים ללא בעיות רפואיות המעוניינות בכך, לידה טבעית ללא כל התערבות רפואית וללא משככי כאבים.

בשנים האחרונות ניצפית עליה ניכרת בשעור הניתוחים הקיסריים, חלקם בשל סיבות רפואיות שנועדו להפחית את הסכון לאם ו/או לעובר. יחד עם זאת, בשל שינויים תרבותיים במקומות שונים וירידה במספר הלידות אותן עוברת האישה, ישנה תופעה נירחבת של ניתוחים קיסריים המתבצעים ללא סיבה רפואית ניראית לעין, אך ורק בשל רצון האישה. במקומות מסוימים, לדוגמא בברזיל, שעור הניתוחים עומד על כ 80% מסך הלידות. שעור גבוה מאוד של ניתוחים קיסריים ניתן לראות גם בחלק ממדינות אירופה המערבית, מרכזים אורבניים בסין ועוד.

בישראל שיעור הניתוחים הקיסריים עומד על כ 20%, מהשעורים הנמוכים בעולם המערבי. גם בארץ יש שונות בשעור הניתוחים הקיסריים באוכלוסיות שונות. יש לזכור שהעליה בשעור הניתוחים הקיסריים מביאה בסופו של דבר, בעיקר בניתוחים קיסריים חוזרים, לסבוכים משמעותיים ששעורם עולה עם מספר הניתוחים הקיסריים אותם עוברת האישה.

מאפיין חשוב בכל העולם המערבי, כמו גם בישראל, הוא עליה בגיל הממוצע של האישה היולדת. לכך כמובן סיבות דמוגרפיות חברתיות ותרבותיות רבות הקשורות בין היתר במעמד האישה ותפקידה בחברה. זאת ועוד, בשני העשורים האחרונים התפתחה טכנולוגית טיפולי הפוריות ומאפשרת לנשים מעבר לגיל הפיריון (מעבר לגיל 50 ובגיל המעבר) להרות בעזרת תרומת ביצית של אישה צעירה. מצב זה הביא לכך שלמעשה אין הגבלה (לפחות תיאורטית) על גיל האישה ההרה. בעולם תוארה אישה בת 70 שהרתה מתרומת ביצית ובישראל ילדה אישה מעבר לגיל 60 שנה. תופעה זו של הריון ולידה בגיל המבוגר מאוד מעלה שאלות חברתיות ואתיות קשות בהן מתחבטות חברות וארצות שונות ובהן גם ישראל. רק לאחרונה נתן על כך המחוקק את דעתו. מההיבט הרפואי אין ספק שהריון ולידה בגיל המבוגר נחשב להריון ולידה בסיכון מסיבות שונות וכיום מרכזים רפואיים ערוכים לטיפול בקבוצת גיל זו.

ומה באשר לבחירת מין ילוד ואולי אפילו צבע עיניים וכדומה. ובכן, בישראל חל איסור מוחלט על בחירת מין ילוד בתהליך ההפריה אלא אם כן הדבר אושר בועדה מקצועית אתית באישור משרד הבריאות. במדינות המאוכלוסות ביותר בעולם, קריא - סין והודו, בשל סיבות תרבותיות וחברתיות יש עדיפות מובהקת של הורים ללדת תינוקות זכרים. אכן, שעור התינוקות הזכרים הנולדים במדינות אלה עולה על מספרן של התנוקות הנקבות והפער הוא של עשרות מליוני תינוקות זכרים יותר מאשר תינוקות נקבות. הסיבה אינה בחירת העובר במהלך טיפולי פוריות אלא הפסקת הריון והפלה עם היוודא מין העובר באולטרסאונד. המצב הגיע לקצוניות כזו שכיום בהודו חל איסור על רופאים לגלות את מין העובר כדי למנוע הפלות רק בשל מין העובר.

לסיכום תהליך ההריון והלידה מושפע מתמורות חברתיות ותרבותיות שונות כמו גם מהתפתחות מקצוע הרפואה ואין ספק שבשנים הקרובות נהיה עדים להתפתחויות נוספות התחומים אלה

הדבקה: נגיף הציטומגלי עובר מאדם לאדם. ניתן לבודדו מהפרשות שונות כדוגמת רוק, דם, שתן, צואה ודמעות. הוירוס מצוי גם בהפרשות מהוגינה, נוזל הזרע וכן בחלב אם. דרך ההעברה העיקרית היא באמצעות מגע ישיר עם הפרשות נגועות, אם כי גם חפצים שבאו במגע עם הפרשות יכולים להוות מקור להדבקה.

מעונות יום לפעוטות הינם מקור להתפשטות מהירה של נגיף הציטומגלו ולעיתים שיעור התחלואה עלול להגיע ל-50-70 % מקרב השוהים במעון. נשים עם ילדים קטנים שילדיהן שוהים במעונות יום נמצאות, לכן, בסיכון מוגבר להדבקות בנגיף.

הדבקת העובר והילוד: הדרך השכיחה להדבקה מולדת בנגיף היא מעברו דרך השליה. בנשים שנדבקו לראשונה בוירוס במהלך הריונן, שיעור ההעברה לעובר הינו בממוצע 40% כאשר ב-5-15% מהעוברים תמצא עדות כלשהי למחלה קלינית. לרוב העוברים החולים (90%) יהיו תסמינים כבר עם לידתם כאשר ב-10% הביטוי הקליני יופיע מאוחר יותר. לאחר זיהום חוזר קיים סיכון קטן יותר, אם כי לא זניח למחלה בעובר, כ-1-2%.

מגע עם הפרשות לידניות נגועות במהלך הלידה או העברה דרך חלב אם אינם גורמים בדרך כלל למחלה בילוד.

הסתמנות קלינית במבוגרים: רוב המבוגרים הבריאים עם זיהום ראשוני או חוזר בנגיף הציטומגלי הינם ללא תסמינים. ביטויים קליניים אפשריים הינם דמויי מונונוקלאוזיס כחום, תחושה כללית רעה ועייפות.

סיבוכים לעובר: הדבקת העובר בשליש הראשון להריון גורמת בדרך כלל למחלה קשה יותר בעובר ובילוד בהשוואה לזיהום בשלבים מאוחרים יותר. עם זאת, קיימים סיבוכים לעובר גם בעקבות הדבקה בשליש השני ואף השלישי להריון. ביטויי המחלה בעובר הינם רב-מערכתיים וכוללים היקף ראש קטן, הסתיידויות מוחיות, עיכוב בגדילה תוך-רחמית, הגדלת הכבד והטחול, הפרעות ראיה והפרעות שמיעה. הפגיעה הקשה ביותר בעובר הינה נזק עצבי-התפתחותי. הביטויים הנפוצים לנזק כזה הינם חרשות עצבית ופגיעה בראיה עד עיוורון. תתכן גם פגיעה קוגנטיבית כגון הפרעות התנהגות וקשיי למידה ועד פיגור שכלי קשה. במקרים רבים יש קושי לאמוד את חומרת הפגיעה בעובר טרם הלידה.